上周蝴蝶结君去深圳市精神卫生中心参与讲座时，排在我们前面专门做青少年危机干预的专家阿姨在沉痛地讲述了几个青少年自杀的案例后，说了这么一句话：

“活着的话 一直都会有选择死亡的机会

选择死亡的话 就永远没有感受生命的机会了”

自杀，永远都是一个令人心痛的严肃话题。

同时，这也是一个令人避之不及，却无法躲避的事实。

今天，我们就以学术的角度来谈论一下这个话题——自杀。

本文转载自

 医学界精神病学频道 

Medical Community Psychiatry Channel 

作者丨杜华阳

来源丨医学界精神病学频道

自杀是一个涉及国家经济、社会、文化发展的重大公共卫生问题，是精神卫生研究领域的重要课题之一。正因为如此，全面认识自杀问题显得很重要。自杀问题，再强调也不为过。本文从自杀的现状、定义、原因、预防措施等方面写自杀问题。希望能够帮助大家全面认识自杀问题。

一、自杀的国内外现状及自杀方式

自杀率（suicide  rate）是自杀死亡率的简称，指一年内某一特定人群中自杀死亡的发生情况，一般用每十万人口每年自杀死亡数来表示。

（1）自杀的国际情况

从调查的数据来看，全世界平均年自杀率在24.6/10万。依据美国人口调查局公布的2015年世界人口数据73.47亿，可以估算每天全世界近5000人自杀死亡，每年自杀人数有180万人。各国或地区的自杀率差异很大，自杀率较高的国家有立陶宛、俄罗斯、拉脱维亚。大多数自杀者有精神疾病，有的有自杀未遂病史。

（2）我国自杀的情况    

我国的年自杀率在22.9/10万左右，按照我国人口调查局公布的2015年总人口13.7亿，可以估算每年有近32万自杀，且有增高趋势。每年至少有200万人因自杀未遂而就诊于综合医院急诊科。

自杀是我国的第五大死因，占全部死亡人数的3.6%，是15-34岁人群的首位死因，每个自杀者会对周围至少6个人造成不良的心理影响。农村自杀率明显高于城市，女性多于男性，自杀者绝大多数文化程度较低。

（3）自杀方式的差异

自杀方式以服毒／药和自缢最为多见，农村以服用农药或鼠药多见，城市里以服镇静安眠药等精神药物多见。选择服毒／药方式的自杀者随年龄增加而减少；选择自缢方式的自杀者则随年龄增加而增加。女性多选择服药，毒、溺水等较为温和的方式，男性则选择自缢、跳楼、自焚等较为激烈的方式。

二、自杀定义和自杀过程

（1）什么是自杀？

自杀的定义，可能大家觉得很简单，其实并不简单，先看看百度百科的定义。

截图来源于百度百科

百度百科中将自杀划分为一种社会现象，诚然，社会现象中确实包含自杀。但是，百度百科中的定义，只是简单笼统的说成是“蓄意或自愿采取各种手段结束自己生命的行为”， 没有说明自杀的结果，到底是自杀成功，还是自杀未遂，更没有区分准自杀、自杀观念、自伤等概念。

精神病学上，对自杀有明确的概念。自杀( suicide)：是一种有意识地自我毁灭行为，用自己的意愿或手段结束自己的生命。自杀并不是一种疾病，即：没有一种疾病叫自杀，自杀是疾病或是其他原因导致的一种个人行为表现。同时，作为疾病指南的ICD-10当中并没有自杀这一诊断。

 狭义的自杀即自杀死亡（completed suicide），与其密切相关的还有自杀未遂（attempted suicide），准自杀（parasuicide）、自杀观念( idea of suicide)和自伤（deliberate self-harm）。用简单的图示表示。

是不是对上面的感念比较蒙圈？下面仔细说一下各个概念。

①自杀观念：指的是有明确的伤害自己的意愿，但没有形成自杀的计划，没有行动准备，更没有实际的伤害自己的行动。

②自杀未遂：指的是有自杀动机和可能导致死亡的行为，但该行为没有直接造成死亡的结局。

③准自杀又称类自杀，并不真正想死，只是一种自杀姿态( suicide gesture)，所采取的行为导致死亡的可能性较小，一般不会造成死亡。

④自伤：指有充分证据证实是本人故意采取了自我伤害的行为，其后果可以导致伤痛甚至残疾，甚至造成死亡的结局。

（2）自杀过程

自杀不是突然发生的，它有一个发展的过程。日本学者长冈利贞指出，自杀过程一般经历分为五步，用图示表示如下：

对于不同年龄、不同个性、不同情境下的人，自杀过程有长有短。

我国学者一般把自杀过程分为三个阶段：

①自杀动机或自杀意念形成阶段

表现为遇到难以解决的问题，想逃避现实，为解脱自己而准备把自杀当作解决问题的手段。

②矛盾冲突阶段

产生了自杀意念后，由于求生的本能会使打算自杀的人陷入生与死的矛盾冲突之中，从而表现出谈论自杀，暗示自杀等直接或间接表现自杀企图的信号。

③自杀行为选择阶段

从矛盾冲突中解脱出来，决死意志坚定，情绪逐渐恢复，表现出异常平静，考虑自杀方式，做自杀准备。如买绳子，搜集安眠药等。等待时机一到，即采取结束生命的行为。

三、自杀的影响因素

每每提到自杀，我们医生总是想到和抑郁有关；对于非学医的人来说，可能觉得这个人“想不开了。”其实，自杀的原因相当复杂，不是简单的抑郁，更不是简单的人们理解的“想不开了”，它与生物、心理、社会文化等因索均相关。

总的来说，我国的自杀行为以家庭矛盾、婚恋纠纷、人际关系冲突以及躯体、精神疾患为主。在农村，家庭、婚恋纠纷是引起自杀的主要诱因；在城市，以人际关系矛盾最为突出。下面分别从生物、心理、社会文化三方面来简要说明。

（1）生物学因素   

生物学因素涉及遗传学、神经生化及精神或躯体疾病。我国的自杀人群中精神疾病的患病率为63%，以抑郁症和精神分裂症最为多见，而目前的观点认为这些精神障碍主要与五羟色胺神经递质系统、去甲肾上腺素系统和多巴胺系统有关，因此，自杀可能与其相对应的基因有关。

（2）心理因素    

自杀也被认为是由强烈心理刺激继发的内部冲突所致。自杀者比非自杀者近期内遭遇了更多的不良生活事件，承受着更大的精神压力。自杀行为往往被自杀者当作解决难题的方法，是逃避精神紧张和解决心理冲突的一种应对方式。这些不良生活事件可以是来自外界的各种压力，也可以是来自患者本身如恶性肿瘤等一些不治之症。

与高自杀风险有关的心理因素包括低自尊、无望感、神经质、情绪稳定性和控制能力差、易冲动等。很多自杀者往往比较敏感、多疑、同执，思维僵化、片面看待问题，焦虑抑郁等负性情感较多，行为多具有冲动性和情绪化的特点，也缺乏良好的应对能力和解决问题的技巧。

（3）社会文化因素      

社会压力与自杀行为有着密切的关系，导致成年人自杀风险增高的重要社会环境因素主要有人际关系问题、经济问题和就业问题。不同的社会文化对自杀有不同的评价。当集体荣誉受到威胁的时候，在日本人看来，个体的自杀行为被视为是一种英雄主义的解决方式；而在基督教盛行的国度，自杀行为则被枧为一种罪恶而受到谴责。

自杀与社会危险物品的管理也有密切关系，如美国民众的枪支、我国农村的剧毒农药、鼠药以及一些精神药物的管理。另外，政府对弱势群体的救助支持情况不到位以及媒体对自杀的不良宣传均会影响自杀的发生。

四、自杀的检查和评估

一些文章提出了自杀前的征兆，来帮助人们判断一个人是否有自杀想法。

截图来源于人民日报健康版

我个人认为，这些自杀前征兆，是回顾性的研究，即当一个人自杀后，回顾该人自杀前的一些表现，符合自杀前征兆。而反过来讲，当一个人有了这些征兆后，并不一定会有自杀行为或自杀倾向。可以说，自杀前征兆和自杀行为之间是必要非充分的关系。

在医学上，有没有一种更为权威、为大家所接受的自杀行为预测或检查呢？当然有，就是“自杀危险性评估”。 自杀危险性的评估包括两个方面：

（1）评定自杀企图者是否存在生命危险，即发生自伤，自杀、冲动攻击性行为的可能性；

（2）评定自杀企图者是否已丧失原有的社会角色能力，是否已与原来的社会生活环境脱节。应该尽量在短时间内迅速作出对自杀者的检查评估，以便及时干预和抢救。

Weisman和Worden采用危险获救评估量表(risk rescue rating scale，简称RRRS)来评价自杀企图的致命性，根据自杀行为的危险程度和可获救性分级，高危险低获救的自杀方式表明具有更高的致命性。

其他常用的自杀评估量表还有自杀意念量表（scale for suicide ideation，简称SSI）、成人自杀意念问卷（adult suicidal ideation questionnaire，简称ASIQ）、自杀可能性量表(suicidal possibility cale，简称SPS)、多重态度自杀倾向量表（multi-attitude suicide tendency scale，简称MAST）、准自杀行为量表(suicidal behavior seriousness scale, ECGS)等。这些标准的检测，都是业界所认同的，既包括了自述前征兆，也包括了病人的心理、社会等多方面因素。大家有兴趣的，可以深入探究一下。

虽然自杀量表检测已经很全面，但自杀评估也需要结合面谈和量表检测同时进行。面谈时首先要建立良好的医患关系，要了解自杀企图、计划或行动，正确评估患者对生死的主观意愿，综合了解患者目前的困难并对相关背景进行详细询问，充分了解他的内外环境。

相当一部分自杀在实施行动前会通过语言或行动直接或间接的表达自杀的意愿，这要引起周围人和评估者足够的重视。大约80%的自杀成功者中曾有过自杀企图、自伤或自杀未遂史，自杀企图次数越多，自杀风险越大，自杀计划越详细、越隐蔽可行，则自杀风险越大。   

五、怎样进行自杀预防？

到目前为止，一些欧美发达国家已开展了以国家为单位的自杀预防和干预活动，制订了综合性的国家自杀防治计划或框架。在我国，只有北京市成立了地区性的自杀预防与危机干预中心，但尚未有全国性的危机干预网络。

自杀的预防是一项多部门、多阶段、多层面、多级别的系统性工程。国家制定自杀预防策略旨在利用它改变人们的态度、政策和服务的能力，它采用的是一种综合的、整体的方法去减轻自杀与自杀行为给社会和个人带来的损失和痛苦；它力求促进并提供改变社会结构的工作方向，以影响人们对自杀的基本态度。

自杀防治策略的目的是预防所有年龄段人群因自杀导致早逝；降低自杀行为的发生率；减轻自杀行为造成的不良后果以及自杀给家人和朋友造成的创伤；创造良好的氛围和机会，提高个人、家庭和社区的承受力和应对方法。    

 下面说一下预防自杀的基本策略。

（1）提高对精神疾病和自杀的意识。通过开展群众性教育活动、主办全国性的自杀和自杀预防会议、组织专业论坛以及通过互联嗍等方式提高全民的心理素质和精神卫生知识的水平，消除精神疾病、物质滥用和自杀患者的病耻感。让公众认识到自杀是一种可以预防的公共卫生问题并主动接受治疗。

（2）解决自杀的多种因素。自杀是多因素引起的，因此预防上作必须致力于解决自杀的心理、生物和社会等各种因素，这就需要众多机构和团体之间合资源、发挥各自的长处，密切配合确保预防工作的全面性。

（3）完善精神卫生服务机构和自杀干预机构。精神卫生和物质滥用等医疗服务的人们创造一个方便治疗的环境。增进精神卫生服务和物质滥用服务的可及性以及社区与这些服务机构的联系，使得人人能拥有同等的机会接受卫生保健服务，使精神疾病能够得到有效的控制和治疗。自杀干预机构的设立可让意图轻生者通过便利的热线电话得到求助的机会和及时的帮助，让一时冲动的自杀未遂者能得到及时有效的生命救治和危机干预。

（4）加强专业人员的培训，提供有效的临床和专业服务。尽管人们能意识到自杀是一种重要的公共卫生问题，如果咱们卫生工作人员没有受过足够的培训来恰当地评估、治疗和处理有自杀倾向的患者，及时将患者转诊到专门的评估和治疗机构，那么自杀仍得不到有效的预防。因此，在医学生的培养中，需加强对精神卫生知识和技能的培训，增强识别自杀危险因素和保护因素的意识，为精神疾病和自杀行为的高危人群提供帮助，并开展有针对性的预防工作，从而有效地减少与自杀行为有关的个体和环境因素，增强和支持现有的保护因素，降低自杀行为的发生。

（5）加强自杀工具的管理，限制致死性工具。有的自杀行为是冲动性的瞬间行为，当痛苦或绝望遇上方便易得的自伤工具便导致了自杀行为的发生，因此限定个体接触自伤工具可在一定程度上减少自伤行为。从管理层面上，一方面，可加强限制致死性方法和自伤具的可及性，如枪支、精神药品、剧毒农药等；另一方面，加强对危险场所防护和管理。

（6）合理利用媒体的作用一方面，改善娱乐界和新闻界。对自杀行为、精神障碍和物质滥用的报道和描述，避免过多渲染引起自杀的“传染”或模仿自杀；另一方面，可通过媒体做一些正性引导。  另外，通过改善并扩大监测系统来监测自杀的变动趋势，锁定高危人群，为活动与项目的开展提供依据；通过开展自杀和自杀预防的研究，针对不同人群和不同情况采取不同的实施方法，持续改进干预策略。

六、被忽略的特殊人群的自杀

人们大多时候把注意力放在成年人的自杀上，很容易忽略两个特殊人群的自杀：青少年和老年人。根据两个人群的特殊性，提出具有针对性的预防措施。

（1）青少年的自杀

青少年是祖国的花朵，同时也是自杀风险较高的人群。青少年自杀往往带有冲动性的特点，预防显得尤为重要。

①许多青少年自杀未遂的动机是表达敌意或是吸引注意，也就是说不是真的想自杀。因此，生活技能训练是预防干预的有效手段之一。通过训练教会他们更直接的表达自己的感受和需要，学会倾听和接受他人不同的意见，让他们意识到自杀并非是最理想的解决问题的方法。  

②青少年的自杀行为多与学业有关，教师需严密监测学生的心理状况，鼓励学校设立心理咨询室，对一些性格高危群体（如偏执、过于内向、缺乏兴趣爱好、情绪不稳定等）和家庭高危群体（如家庭破裂、父母粗暴、有自杀家族史等）需特别重视。值得注意的是，青少年服过量药物占有较大比例，因此从社会到家庭，还要加强对药品等危险物品的管理，从而更大程度地减少悲剧的发生。

（2）老年人的自杀

老年人是自杀的另一高危人群，其自杀是多因素的。抑郁是其首要因素，其他常见的诱发因素包括老伴或好友的去世、严重的躯体疾病、重大角色变故如退休以及僵化、孤僻的人格特点等。和青少年不同，老年人的自杀具有隐蔽性强，致命性强，获救机会少的特点。

完善社会保障制度对预防老年人自杀是最为重要的方面。例如建立社区心理保健中心，设立个人心理档案，监测和跟踪情绪变化；也可为老年人提供更多的活动场所，丰富生活内容，消除老年人普遍存在的内心孤独感；开办老年人心理健康咨询门诊，通过心理健康咨询，解答老年人在实际生活中遇到的心理难题，降低老年人的自杀率。

人生没有彩排，每一场都是现场直播，所以要珍惜每一场的演出。世界不会因为你的离去而停止转动，但会因为你的存在而更加丰富多彩。人的生命只有一次，可能当下的事情很艰难，但是没有过不去的坎，只要活着都有希望。

生，容易；活，容易；生活，不容易。珍爱生命，远离自杀！

我们一直会在这里，陪伴着你。（请继续往下翻）

参考资料：

（1）《精神病学》课本，江开达主编。

（2）《人民日报》健康版。

蝴蝶结君给爸爸妈妈的小贴士：

当发现孩子们（没错，就是我们）有反常的情绪行为甚至是明确的自杀倾向时，跟我们聊聊我们最近的情况、听我们谈谈自己的感觉，同时，请一定寻求专业帮助。

千万

千万不要说

“爸爸妈妈得有多伤心啊”

“你对得起我们十几年的培养吗”

我们本身就因为自身的不完美而很自责了，这样的话，这样只会让我们更加自责。

也许我们曾经所做所言的很多很多都是为了让爸妈有面子、满意和放心。

但是，人都要没了，不强求太多，能否就在那一刻，关注一下我们自身内心的感受？

编辑：一路阳光